ESTUDIO DE SUFICIENCIA Y DE LOS MECANISMOS DE AJUSTE DEL RIESGO PARA EL CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN DEL AÑO 2022
Resumen ejecutivo _ Las gráficas son tomadas directamente del informe.
Recursos para garantizar la financiación de tecnologías y servicios de salud en los regímenes Contributivo y Subsidiado.
El Ministerio de Salud y Protección Social construye y renueva continuamente las estrategias de protección financiera de los riesgos en salud, de tal manera que independientemente a las características de la población o de su capacidad económica, se logre garantizar a todos los afiliados un acceso equitativo a los procedimientos, medicamentos, insumos y demás servicios que requieran para la atención integral de cualquier evento de salud, en todas las fases: promoción de la salud, protección específica, detección temprana, tratamiento del daño, rehabilitación y paliación, invitándole a las personas calamidades financieras a causa de gastos excesivos en salud cuando se presentan siniestros que pongan en riesgo la calidad de vida de los pacientes y sus familias, lo anterior se encuentra cimentado en un sistema de aseguramiento público y colectivo como es el caso colombiano.
El estudio de suficiencia trae tres hitos importantes para el cálculo de la UPC en Colombia. El primero consiste en que se logró realizar el análisis independiente para el Régimen Contributivo y Subsidiado, trabajo mancomunado que se obtuvo de la superación de las calidades en los datos reportados por las aseguradoras. En segundo lugar, se amplió la base de servicios y tecnologías cubiertas por la UPC de los dos regímenes garantizando una gestión integral de los recursos. Adicionalmente, se logró la identificación de nuevos ajustadores de riesgo por condiciones de salud que permitirán mejorar el factor predictivo del gasto según la morbilidad, lo que conecta directamente las necesidades con resultados en salud para la detección oportuna, el control y la evolución de la enfermedad.
A continuación, por medio de este estudio se presenta una herramienta operativa de estrategias de protección financiera, con base en la información de prestación de servicios reportada por las distintas aseguradoras, se desarrolla una serie de análisis y estimaciones independientes para cada régimen de afiliación. También se identifica diferencias, entre los mismos, en términos de fuentes de financiación, costos según la evidencia disponible, operación, población afiliada, riesgos y gastos administrativos, a fin de estudiar la suficiencia de los recursos económicos que deben ser entregados a las EPS y a las Entidades Obligadas a Compensar (EOC), para garantizar la prestación oportuna de las tecnologías y servicios de salud financiados, con la UPC, y contribuir al mejoramiento de la salud.
METODOLOGÍA
La gestión de la información es un proceso estructurado que, a partir de unos parámetros de solicitud y presentación de la información, realiza un procesamiento tendiente a la verificación de la calidad y cobertura, conformación de la base de datos y retroalimentación.
La solución tecnológica que utiliza el Ministerio de Salud y Protección Social ha permitido reducir los tiempos en cada uno de los procesos dado que permite realizar la recepción, validación y retroalimentación de la información enviada por las EPS de una manera integrada, óptima y segura, garantizando no solamente la calidad de información que se selecciona para el estudio de suficiencia, sino también la confiabilidad y transparencia de los procesos para todos, se utilizan plataformas como:
PISIS: plataforma misional para el envío de archivos planos.
SIREPS - (Sistema de Información para el Reporte de EPS).
Se genera la respuesta de la EPS a los procesos de retroalimentación, descargando las inconsistencias de la información enviada una vez aplicados los procesos de validación y enviando los archivos maestros y las justificaciones por cada grupo de calidad, completando la información.
SOLICITUD DE INFORMACIÓN
Se realiza de acuerdo con cada una de las fuentes disponibles; poblacionales y de prestación de servicios, concordantes con el periodo requerido de análisis del estudio y los instrumentos previstos en la metodología.
Base de datos de la compensación y liquidación mensual de afiliados:
Se solicita a la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), luego de esto se extractan las variables de población y UPC, como son tipo de identificación, número de identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del municipio, zona geográfica establecida para UPC, IBC, días compensados y liquidados, tipo de afiliado y fecha de
afiliación al S.G.S.S.S.
Base de datos de prestación de servicios:
Se construye con información solicitada a las aseguradoras en estructura única diseñada para tal fin por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, con las variables especificadas en la página del Ministerio de Salud. La información contempla el detalle de la prestación de servicios de salud y busca obtener, las frecuencias y costos de cada procedimiento, medicamento e insumo de las tecnologías y servicios financiadas con la UPC, de tal forma que se extraiga el gasto asociado a cada uno y a su vez, el gasto total de la prestación de los servicios por régimen de afiliación, entre otros.
La solicitud de información de los servicios y tecnologías en salud prestados durante la vigencia se envía a los representantes legales de las EPS tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado, a través del correo electrónico y del correo físico Y también se publica en la página web del Ministerio, con fecha límite para la entrega de la información. Las entidades realizan el envío de los archivos planos a través de la plataforma PISIS en el lapso predefinido. Adicionalmente, cargan el archivo de prestadores sin código de habilitación en REPS y diligencian el formato de cobertura, a través de la plataforma SIREPS dispuesta por el Ministerio, a continuación, el ministerio ejecuta el proceso de retroalimentación enviando a las EPS vía SIREPS, los resultados de las validaciones de calidad de la información, a fin de recibir nuevamente los ajustes y las correspondientes justificaciones por cada grupo de calidad.
PROCESAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA INFORMACIÓN
Una vez recibida la información por la EPS se inicia un proceso de validación donde se le aplica unas reglas de calidad orientadas a la verificación del cumplimiento de las especificaciones establecidas para garantizar la calidad de los datos. La información que supera en primera instancia esta validación conforma la base de datos inicial.
El detalle de procesos de calidad aplicado es el siguiente:
Grupo de calidad 1
Estructura: se refiere al conjunto de reglas que verifican la completitud de los campos y el cumplimiento del formato definido.
Grupo de calidad 2
Contenido: son reglas que verifican que los contenidos correspondan a los dominios de datos y a las tablas de referencia.
Grupo de calidad 3
Cruzadas: reglas que cruzan dos o más columnas de la información reportada con las tablas de referencia con el propósito de validar datos específicos.
Grupo de calidad 4
Personas: con estas reglas de validación se verifican en las personas:
Derechos de los usuarios. Régimen Contributivo contra la base de compensación 4023 y para el Régimen Subsidiado contra la Liquidación Mensual de Afiliados
Duplicidad en el tipo y número de identificación, pero con diferente fecha de nacimiento o diferente sexo, dejando los datos oficiales de la BDUA.
Frecuencia (Más de 1000 actividades por persona)
Valor (Más de 100 millones de pesos por persona)
Puerta de entrada a la dispensación de medicamentos
Puerta de entrada a la dispensación de insumos y dispositivos
Usuario con reporte de sexo diferente al que registra la BDUA.
Usuario con reporte de fecha de nacimiento diferente al que registra la BDUA.
Grupo de calidad 5
Atenciones: son las reglas que verifican posible duplicidad en las atenciones por usuario:
Durante el día
Durante el año
En la vida. Corresponde a la verificación de procedimientos únicos en la vida, que están duplicados con respecto a la información histórica.
Grupo de calidad 7
Dosis máxima de dispensación: verifica la cantidad dispensada de un medicamento en relación con la dosis máxima teórica calculada para el mismo.
Grupo de calidad 8
Valores atípicos: identifica los valores extremos con base en criterios estadísticos paramétricos y no paramétricos.
Grupo de calidad 9
Relación CUPS-CIE-10. Verifica la concordancia entre las
tecnologías reportadas en cada persona y el diagnóstico registrado.
Tecnologías y Servicios de salud Financiados con Unidad de Pago por Capitación
El objetivo central del análisis actuarial de tarifas es fijar un nivel de prima que sea suficiente para cubrir las obligaciones en salud a cargo de las aseguradoras, permitiendo simultáneamente un determinado nivel de utilidad. Se trata de un seguro, que obliga al asegurador a responder por los costos asociados a una posible siniestralidad futura y que son desconocidos al momento de fijar la tarifa, lo cual implica la necesidad de utilizar metodologías actuariales apropiadas para estimar la prima. El abordaje que se presenta a continuación se basa en los principios y metodología reconocidos por la Casualty Actuarial Society, adaptado a las características propias del Sistema de Salud colombiano. Dentro de los elementos necesarios para la estimación de la prima se encuentran:
Población
Siniestros
Estimación de la prima (Prima pura y prima comercial)
Resultados del cálculo de UPC para el año 2022
Selección de EPS para el estudio
La solicitud de información de los servicios y tecnologías en salud prestados durante el año 2020 fue enviada a todos los representantes legales de las EPS de ambos regímenes, a través de un correo electrónico y correo físico, también fue publicada en la página web del Ministerio. Las EPS cargaron el archivo de prestadores sin código de habilitación en REPS y diligenciaron el formato de cobertura, para la generación del certificado del gasto firmado por el representante legal y el revisor fiscal de la entidad, con la información que superó satisfactoriamente el proceso de calidad, se realizó́ la construcción de base con la cual se adelantaron los análisis por cada uno de los regímenes.
Régimen Contributivo
El proceso de evaluación de cobertura de la información reportada por las aseguradoras, muestra que, de las 16 EPS de Régimen Contributivo que al 31 de diciembre del 2020 se encontraban habilitadas, el 93,75% (15) reportaron la información de prestación de las tecnologías y servicios de salud financiados con la UPC y de este subconjunto se seleccionó́ del 60% (9 EPS) que superó el 90% de cobertura valor.
Las EPS que entran a conformar la base de selección para el estudio son: Aliansalud EPS, Salud Total EPS, EPS Sanitas, Compensar EPS, Sura EPS, Comfenalco Valle, Coomeva EPS, SOS EPS y Nueva EPS, que representan el 86,29% de la población afiliada BDUA con corte a diciembre de 2020 y el 95,56% del gasto total reportado para el régimen. Se excluye la información de la entidad EPM y Ferrocarriles dado que la cobertura valor supera el 100% y por tanto los análisis efectuados indican que las UPC giradas no guardan consistencia frente al gasto.
Régimen Subsidiado
Para el año 2020, prestaron servicios 30 EPS del régimen subsidiado de las cuales 3 fueron liquidadas durante la vigencia y 1 no reporto información dejando como saldo que el 92% de las EPS con reporte de información de prestación de servicios, de las cuales el 23% (7 EPS) superaron el umbral de cobertura valor definido por este criterio forman parte del estudio las EPS Mutual Ser, Capital Salud, Anaswayuu, Comfasucre, AMBUQ, Coosalud y Savia Salud. Ahora bien, en aras de lograr una mayor representatividad del régimen con el fin de estimar la Unidad de Pago por Capitación se realizó́ un trabajo con los gremios, y se diseñó un indicador combinado de selección teniendo en cuenta la población afiliada (20%), el número de municipios en los que hace presencia la EPS (10%) y el indicador de cobertura valor (70%), estos porcentajes se suman y se calcula el percentil 75 el cual alcanzó el 60,63%, para hacer parte de la información seleccionada al estudio de suficiencia de la UPC y los mecanismos de ajuste de riesgo. Estas EPS fueron: Comparta, Emssanar, Nueva EPS, Asmetsalud y AIC.
Análisis Descriptivo
Régimen Contributivo
Zonas geográficas reconocidas por la Unidad de Pago por Capitación -UPC
Dado que la UPC reconoce la ubicación geográfica del afiliado y por ello se estiman porcentajes adicionales sobre la prima base, se analiza el comportamiento por zona del número de registros, el valor estas dos variables a partir de la proyección realizada debido al confinamiento vivido en país como consecuencia del COVID- 19; y la población equivalente compensada durante el año 2020, encontrando concordancia entre el número de prestaciones reportadas y la distribución poblacional; tal es el caso de la zona ciudades, que tiene la mayor proporción tanto de afiliados equivalentes (78,17%), como de prestaciones reportadas (79,44%), con una concentración del 77,473% del gasto.
Factores que influyen en la prima
La Unidad de Pago por Capitación se estima siguiendo la metodología de LOSS RATIO o razón de perdida la cual tiene inmerso dos de los componentes principales de una prima de seguros los cuales son la frecuencia y severidad.
Dichas variables son analizadas a partir de la información reportada por las aseguradoras teniendo en cuenta la evolución que el reporte ha traído a lo largo de los años al analizar la descriptiva de la información entre el año 2010 a 2020 este último proyectado a partir de técnicas de series de tiempo, se observa que la misma presenta un incremento a precios corrientes con respecto al año 2019 de 9,57%; teniendo en cuenta que el año 2020 es una proyección debido al confinamiento.
En cuanto a la frecuencia se evidencia una disminución del 4,48% lo cual guarda consistencia con la situación de salud pública vivida en el país durante el año 2020.
Análisis poblacional general
Basados en la información del DANE sobre la población nacional proyectada en el periodo 2010- 2020, calculada con base en los resultados del Censo Nacional de Población y Vivienda del año 2018, se obtiene que la tasa de crecimiento demográfico en el año 2020 respecto al año 2010 es de 1,33, mientras que la población afiliada activa al SGSSS en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado muestra una tasa de 51 crecimiento de 1,62 durante el mismo período. Durante los años 2011 y 2012 la población afiliada al SGSSS exhibió las mayores tasas de crecimiento (3,90 y 3,93), que luego decrece y se mantiene durante los años 2017 y 2019, en un promedio de 1,55.
Gráfica 1. Tendencia poblacional DANE y BDUA, y de cobertura al SGSSS (2010-2020)
Se puede observar que el régimen contributivo presenta una tasa de crecimiento de 2,03 para el año 2020 en relación con el 2010, con una leve disminución respecto al crecimiento exhibido durante los años 2017 a 2019, que en promedio fue de 2,36.
En cambio, el régimen subsidiado tiene una tasa de crecimiento de 1,26 en el año 2020 respecto al año 2010, aumentando levemente, en comparación al crecimiento observado durante los años 2017 a 2019, que en promedio fue de 0,82.
Entre los años 2010 y 2019, la participación por régimen en el total de afiliados muestra una tendencia a igualarse entre sí, aumentando en el régimen contributivo (de 46,18% a 49,34%) y disminuyendo en el Régimen Subsidiado (de 53,82% a 50,66%), para el año 2020 las participaciones por régimen son de 48,11% y 51,89%. La cobertura del Sistema General de Seguridad Social de Salud muestra una tendencia creciente en los tres primeros años del periodo de estudio, mostrando su mayor valor en el año 2012 (94,29%). Para el año 2019, la proporción de afiliados sobre la proyección de la población nacional fue del 91,25%, y en el año 2020 pasa a ser del 91,60%.
En la siguiente gráfica se muestra el comparativo de la estructura poblacional, en los años 2010 y 2020, evidenciando un aumento en la cobertura principalmente en la población con 25 años o más; la cobertura de la afiliación al SGSSS en el año 2010 fue de 88,97% , para el año 2020 es de 91,60%, en donde, 55,97% de esta cobertura corresponde a la población con 25 años o más en el año 2010, pasando a 64,85% para el año 2020.
Gráfica 2. Afiliación al SGSSS por sexo y grupo de edad quinquenal (2010-2020)
Índice de masculinidad
En el año 2010, el índice de masculinidad nacional fue de 96 hombres por cada 100 mujeres, para el año 2020 la proyección de la población indica una razón de 95 hombres por cada 100 mujeres. Para los mismos años la población de afiliados activos al Sistema General de Seguridad Social en Salud exhibe un índice de 93 y 95 hombres por cada 100 mujeres respectivamente; por régimen, se observó́ un índice de 92 hombres por cada 100 mujeres en el régimen contributivo durante el año 2010 y de 96 en 2020, mientras que en el Régimen Subsidiado se mantiene un índice de 94 hombres por cada 100 mujeres, en ambos años.
En el año 2020 los índices de masculinidad en la población nacional y afiliada al régimen contributivo o subsidiado son similares en los menores de 18 años, ubicándose alrededor de 104 y 105 hombres por cada 100 mujeres respectivamente. En los grupos de 19 a 26 y 27 a 59 años de edad el comportamiento de la relación hombre a mujer del régimen subsidiado es contrario al exhibido en las otras dos poblaciones, siendo de 86 y 88 respectivamente, mientras que en régimen contributivo es de 101 y 97 respectivamente, mientras que, a partir de la población de 60 años, el índice es mayor en el régimen subsidiado, de 93 hombres por cada 100 mujeres, mientras que en el régimen contributivo es de 78.
Índice de envejecimiento
El envejecimiento poblacional es causado principalmente por la disminución en la natalidad, así́ como por el incremento en la esperanza de vida a causa del descenso en la mortalidad. Su cálculo está determinado como el cociente entre el total de personas de 60 años y más y los niños y jóvenes menores de 15 años, multiplicado por 100.
Al observar el comportamiento del índice de envejecimiento en la población nacional, hay una tendencia creciente en el periodo analizado, pasando de 37 a 58 del año 2010 al 2020, la población afiliada activa al SGSSS, por su parte, presentó un índice de envejecimiento de 39 en el año 2010, 18 de ellos hombres y 21 mujeres, aumentando a 71 en el año 2020.
La tendencia del índice para los regímenes contributivo y subsidiado es creciente en ambos casos, exhibiendo mayor diferencia en el régimen contributivo que pasa de 50 en el año 2010 a 89 en 2020, mientras que en el subsidiado fue de 33 en el año 2010 y de 60 en 2020. En la población afiliada al régimen contributivo, por sexo se encuentra que, la población de hombres de 60 años o más pasa de 22 a 39 por cada 100 afiliados menores de 15 años, así́ mismo las mujeres de 60 años o más aumentan en relación de la población afiliada.
Bono demográfico e Índice de dependencia
El bono demográfico se conoce como la “ventana demográfica de oportunidades” que tiene un país, por considerar las posibilidades que un periodo de tiempo puede ofrecer en función del crecimiento económico, así́ como del mejoramiento de los niveles de bienestar de la población. Se puede entender como aquel periodo en el cual la población potencialmente productiva crece de manera sostenida en relación con la población económicamente inactiva, aspecto relevante en el marco del S.G.S.S.S. y de cara a la edad de jubilación en Colombia.
Fases del bono demográfico DANE 2020
-Bono 1: periodo en el que la relación de dependencia es decreciente pero mayor que dos dependientes por cada tres personas en edades activas.
-Bono 2: periodo en el que la relación de dependencia es decreciente pero menor a dos dependientes por cada tres personas en edades activas.
-Bono 3: periodo en el que la relación de dependencia es creciente pero menor a dos dependientes por cada tres personas en edades activas.
-Impuesto demográfico: la fuerza laboral crece más lentamente que la población dependiente.
Colombia lleva recorridos más de 20 años en el bono demográfico, pero aún existe un margen de acción en la ventana de oportunidad para continuar desarrollando políticas que fortalezcan los niveles de productividad de la población y que fomenten en las personas una cultura de autocuidado y manejo de riesgos capaz de anticiparse a posibles desenlaces negativos para la salud y calidad de vida con el fin de reducir la carga de enfermedad existente.
En la proyección de la población nacional, el índice de dependencia muestra una tendencia descendente entre los años 2010 y 2020, pasando de 53 personas potencialmente dependientes por cada 100 personas en edades potencialmente activas a 49. En la población de afiliados al SGSSS, el comportamiento reportado en el Régimen Contributivo fue de 46 en el año 2010 y de 39 en el año 2020, mientras que en el Régimen Subsidiado el valor del índice fue de 65 en el año 2010 y de 53 en 2020, de manera que en el total de la población afiliada se encuentra un índice de dependencia de 55 en el año de inicio pasando a un valor de 46 en el año 2020.
Gráfica 3. Comportamiento de la razón de dependencia. Colombia. 2009-2020
La relación de dependencia por edad joven viene disminuyendo, como se observa en la siguiente gráfica; a nivel nacional desde el año 2010 por cada 100 personas en edad de trabajar hubo aproximadamente 42 personas en edades de los 0 a 14 años, pasando a 35 en el año 2020, el comportamiento visto en el régimen subsidiado muestra una tendencia decreciente también, pasando de 52 en 2010 a 37 en 2020, por su parte, el régimen contributivo pasa de un índice 34 en 2010 a 24 en 2020.
Gráfica 4. Comportamiento de la relación de dependencia por edad joven. Colombia. 2009-2020.
Análisis de la población equivalente
Régimen contributivo
El Régimen Contributivo reportó en el año 2020 una población equivalente de 21.132.549 de personas, valor obtenido como el cociente entre el total de días compensados por todos los afiliados durante el año y 360.
Al realizar un comparativo de la estructura poblacional de la proyección generada por el DANE y de los afiliados equivalentes al régimen contributivo, para el año 2020 existen 95 hombres por cada 100 mujeres en el territorio nacional y por cada 100 mujeres afiliadas equivalentes se encontraron 94 hombres afiliados.
El índice de envejecimiento para el total nacional es de 58 en el año 2020 y para la población equivalente compensada es de 93, es decir que, por cada 100 jóvenes en Colombia, hubo aproximadamente 58 adultos de 60 o más años, de los cuales 32 son mujeres, mientras que, por cada 100 jóvenes compensados y menores de 15 años, hubo 93 adultos compensados de 60 años o más.
La proyección de la población nacional presenta una razón de dependencia mayor al reportado de la población afiliada equivalente, esto es de 49 dependientes por cada 100 personas en edad de trabajar frente a 39 afiliados equivalentes que se encuentran en edad de dependencia por cada 100 personas en edad de trabajar.
Al realizar el análisis por EPS, se observa que 16 entidades del régimen contributivo reportaron información, junto a un grupo de 26 EPS que corresponden a entidades complementarias de movilidad del régimen contributivo. Del total de la población equivalente del año 2020, el 17,3% proviene de la Nueva EPS (EPS037), el 16,5% de la EPS Sura (EPS010), el 15,0% de la EPS Sanitas (EPS005) y el 13,2% de la EPS Salud Total (EPS002), acumulando el 61,9%. Las EPS que reportaron menor cantidad de afiliados equivalentes fueron EEPP de Medellín (EAS016) y Mutual Ser (EPS048) con participaciones por debajo del 0,1%. Por último, los afiliados compensados en las EPS de movilidad participaron el 4,5% sobre el total de la población equivalente.
Pruebas poblacionales en el régimen contributivo en población equivalente para el año 2020:
Con el objeto de medir el grado de similitud entre las distribuciones de población equivalente del año 2020 reportadas por las EPS incluidas en la selección de instituciones que pasaron las mallas de validación de la información y el total del régimen, se aplicó́ la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (Lehmann, 2006) a los datos en cada una de las zonas UPC por grupos etarios UPC. La hipótesis nula que se pone a prueba establece que no hay diferencia entre las distribuciones bajo estudio. El criterio escogido es el siguiente: para que la selección se considere obtenida de la misma distribución que la de su respectivo régimen se debe cumplir la condición que ninguna de las hipótesis nulas debe ser rechazada. Como resultado se obtiene que, el Régimen Contributivo cumple con el criterio descrito.
Para complementar la prueba relacionada se presenta el panel de graficas de la población equivalente del Régimen Contributivo por zonas UPC y grupos etarios, donde se observa que la distribución de la población de las EPS de selección y la población del Régimen Contributivo es similar.
Gráfica 5. Distribución de población equivalente por grupo etario en Zona Normal. Régimen Contributivo. Año2020.
Gráfica 6. Distribución de población equivalente por grupo etario en Zona Ciudades. Régimen Contributivo. Año 2020.
Subsidiado
En el año 2020 la población equivalente liquidada para este régimen fue de 24.741.182 personas, valor obtenido como el cociente entre el total de días compensados por todos los afiliados durante el año y 360.
Al analizar los datos se pudo observar que 12.729.249 son mujeres, que corresponde al 51,4% de la población compensada, y 12.011.933 son hombres, correspondiente al 48,6%. Respecto al comportamiento por grupo etario, los grupos con mayor participación son los afiliados compensados de 19 a 44 años que participa 36,7%, seguido del grupo de 5 a 14 años con un 17,8%; le sigue el grupo de las edades entre 15 y 18 años con una participación del 7,9%; con una participación importante le sigue el grupo de 1 a 4 años, con un peso del 6,3%. En comparación a la distribución de la población compensada en el régimen contributivo, la población de los grupos de edad de los afiliados compensados al régimen subsidiado con menos de 19 años presenta mayor importancia en participación, con un 32,8%, mientras que en el régimen contributivo la misma es de 22,4%.
El análisis por EPS de la población equivalente liquidada se tiene información de 27 EPS del régimen subsidiado y 14 EPS de movilidad. Analizando los datos se logró observar, en conjunto de las entidades de movilidad presenta la mayor participación, que corresponde al 13,4% de la población total, con un porcentaje del 3,3% explicado por la Nueva EPS – CM (EPSS37), del 2,1% por MEDIMAS EPS – CM (EPSS44) y del 1,9% por Salud Total – CM, entre las EPS con mayor población de movilidad. Entre las entidades del régimen subsidiado con mayor población compensada, se encuentran, Coosalud E.S.S. (ESS024) con el 10,1%, Nueva EPS (EPSS41) con el 8,3% y Mutualser (ESS207) con cerca del 8,0%, AsmetSalud (ESS062) con el 7,6%, Emssanar (ESS118) con un 7,5%, acumulando cerca del 41, 5% del total de afiliados equivalentes al Régimen Subsidiado.
Pruebas poblacionales en el régimen subsidiado en población equivalente para el año 2020:
La aplicación de la misma prueba de rangos con signo de Wilcoxon (Lehmann, 2006) a los datos del Régimen Subsidiado, para medir el grado de similitud entre las distribuciones de población liquidada del año 2020 reportadas por las EPS incluidas en la selección y el total del régimen, arroja como resultado el CUMPLIMIENTO del criterio establecido para que la selección se considere obtenida de la misma distribución que la de su respectivo régimen.
A continuación, se presenta el panel de gráficas de la población equivalente del Régimen Subsidiado por zonas UPC normales y en ciudades, en ellas se observan las similitudes entre la distribución de la población de las EPS de selección y la población total del Régimen.
Gráfica 7. Distribución de población equivalente por grupo etario en Zona Normal. Régimen Subsidiado. año 2020.
Gráfica 8. Distribución de población equivalente por grupo etario en Zona Ciudades. Régimen Subsidiado. año 2020.
Análisis de estados financieros de las aseguradoras 2020 Régimen Contributivo
Régimen Contributivo
Teniendo en cuenta la información financiera del año 2019 Y 2020 reportada a la Superintendencia Nacional de Salud bajo el archivo FT001 por parte de las EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado es necesario aclarar que durante el periodo 2020 se presentó́ la emergencia sanitaria generada por la pandemia del Coronavirus COVID-19 a nivel mundial; en Colombia se estableció́ “Estado de emergencia económica, social y ecológica”, el cual generó un estancamiento económico a nivel nacional, convirtiéndose en un año atípico.
Las EPS Cruz Blanca EPS S.A. y Saludvida S.A EPS, no reportaron información para el periodo 2020, dado a su proceso de liquidación llevado a cabo durante el año 2019. A nivel general este régimen presenta un crecimiento en los ingresos del 12% y una participación de los costos sobre los ingresos del del 93%, de igual forma presenta una participación de los gastos sobre el ingreso del 6%, dejando un 1% del ingreso como utilidad para el periodo 2020.
Ingresos
A nivel general los ingresos presentan un crecimiento del del 12% siendo los ingresos por actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS las de mayor crecimiento con un 13% de 2019 a 2020 siendo el rubro de mayor peso sobre el total de los ingresos, dos EPS que fueron liquidadas en el 2019 no presentan información en el año 2020, (Cruz Blanca y Saludvida), lo cual lleva a presentar un incremento de los ingresos de un periodo con una variación porcentual del 18% de incremento incluyendo solo las EPS que reportan información en los dos periodos.
Los ingresos de actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS tienen un crecimiento del 13% sobre el total de los ingresos, este rubro está conformado por los ingresos de las entidades administradoras de planes de beneficios, cuenta que registra los valores asociados a la UPC; en segundo lugar están los ingresos de las instituciones prestadoras de servicios de salud que su ingreso de 2019 a 2020 es del 3%, es necesario aclarar que de acuerdo al a Circular Externa 0016 de la Supersalud, el catálogo de información financiera con fines de supervisión, señala la estructura de desagregación por número de dígitos siendo los dígitos 7 y 8 los referentes al identificador de negocio para registrar lo concerniente a prestadores de servicios de salud.
La EPS con mayores ingresos en el régimen contributivo es la Nueva EPS la cual sus ingresos crecieron de 2019 a 2020 en un 25% y tiene una participación sobre el total de los ingresos por EPS del 26%, seguido encontramos a EPS Sura con un crecimiento de los ingresos de un año a otro del 26% y un peso del 15%, y en tercer lugar se encuentra EPS Sanitas la cual se incrementó́ de un periodo a otro en un 34% y una participación del 14% sobre el total de los ingresos por actividades ordinarias de las entidades que conforman el SGSSS. Es así́ que el 83% de las EPS del régimen contributivo incrementaron sus ingresos con promedio superior al 33%, y solo dos EPS presentan decrementos negativos Medimas y Coomeva.
Costos
Los costos del régimen contributivo tuvieron un crecimiento a nivel general del 8% y una participación sobre el total del ingreso del 93%, igual forma al no tomar las dos EPS que no reportan información durante el periodo 2020, como fue Cruz Blanca y Saludvida, el incremento de los ingresos de un periodo a otro tiene una variación porcentual del 18% de incremento incluyendo solo las EPS que reportan información en los dos periodos.
Para el año 2020 la EPS de mayor participación sobre el total del costo del régimen contributivo fue Nueva EPS S.A. con un 26%, y un crecimiento del año 2019 a 2020 del 28%; seguido encontramos EPS Sura con un peso del 16% y un crecimiento del 28%, y en tercer lugar encontramos a la EPS Sanitas con un peso del costo del 13% y un crecimiento en el año 2020 del 32%. Así́ mismo encontramos EPS que disminuyeron los costos como fueron Medimas EPS y Coomeva EPS.
En cuanto a los costos por administración del régimen de seguridad social en salud NO UPC, se encontró una nueva cuenta durante el año 2020 denominada presupuestos máximos los cuales inician a partir de marzo de 2020, es así́ que en este rubro de NO UPC, encontramos que el costo de reservas técnicas liquidadas pendientes de pago- Presupuestos Máximos es la cuenta de mayor peso sobre el rubro con un 42% seguido del comité́ técnico científico con un 27% de participación y una disminución del 49% durante el año 2020.
Gastos
Están conformados por gastos de administración y operación, gastos de distribución operación o ventas, gastos financieros y gastos por impuestos a las ganancias, los cuales tienen una participación sobre el total de los ingresos del 6% lo que indica que en el régimen contributivo la totalidad de los gatos están por debajo de lo estipulado del 10%. A nivel general los gastos tuvieron una disminución del 1% con respecto al año anterior, incluida las dos EPS que no reportaron información durante el año 2020.
Los gastos más representativos en el régimen contributivo durante el periodo 2020 fueron los gastos registrados en la cuenta gastos de administración y operación, los cuales tuvieron una participación sobre el total de los gastos del 76%, y una variación negativa del 1%; los gastos de distribución tienen un peso del 10% y una disminución en el último año del 24%; los gastos financieros considerados como gastos no operacionales y los gastos por impuesto a las ganancias, tuvieron un peso sobre el total de gatos del 7% siendo estos últimos los que crecieron en el último periodo.
Cabe señalar que, si comparamos las EPS del régimen contributivo que reportaron información en el 2020, la disminución del gasto comparado con el año anterior de este grupo de EPS es de 8%. Este descuento se ve reflejado en Medimás la cual la disminución del gasto fue del 43% equivalente a $174 Mil millones de pesos.
Resultados del Ejercicio
Durante el año 2020 la utilidad del régimen contributivo fue positiva incrementada del año anterior en un 130%, La EPS de mayor rentabilidad en el periodo 2020 fue Salud Total, seguida de EPS Sanitas, sura y nueva EPS.
En conclusión, se puede observar que el periodo 2020 para la mayoría de las EPS del régimen contributivo fue positivo, esto debido a que no se vio diezmado el ingreso para las EPS durante el año, y por el contrario el costo no se ejecutó́ al 100% como se venía ejecutando en los periodos anteriores y la disminución del gasto por el confinamiento les favoreció.
Régimen Subsidiado
El estado de resultados del régimen subsidiado presenta la información reportada por las EPS que reportan a la superintendencia Nacional de Salud en el archivo Catalogo de información financiera con fines de supervisión régimen subsidiado público y privado. Este estado financiero consolidado nos muestra, que durante el periodo 2020 este grupo de EPS al final de su periodo fiscal presentaron utilidad por 304 mil millones de pesos, cabe anotar que se presenta información de las EPS que tienen habilitado los códigos base como régimen contributivo. De igual forma se evidencia una participación de los costos sobre el total de ingresos del 90.1% y un peso de los gastos sobre el ingreso del 8.4%, es decir que a nivel general el gasto de administración está por encima de lo establecido en la norma.
Ingresos
Los ingresos de las EPS públicas y privadas del régimen subsidiado tuvieron un incremento del periodo 2019 a 2020 del 12%, estos ingresos están constituidos principalmente por ingresos por Unidad de Pago por Capitación UPC los cuales tuvieron un crecimiento en el 2020 del 11% y una participación sobre el total de los ingresos del 92%, Seguido encontramos los otros ingresos con un crecimiento del 9% y un peso del 3% y en tercer lugar encontramos los ingresos por presupuestos máximos, los cuales se inician a partir de marzo de 2020, pero su participación sobre el total de los ingresos es el 2% siendo el tercer ingreso más significativo para el régimen subsidiado.
En cuanto a los ingresos por EPS, se evidencia que Coosalud S.A. es la EPS del régimen subsidiado con mayores ingresos, con una participación del 13% sobre el total del ingreso del régimen subsidiado, y una variación positiva del 2019 a 2020 del 24%; seguido encontramos a Mutual SER con un peso del 11% y una variación positiva del 27%, Así́ mismo tenemos que Emssanar , Asmet y Savia salud cada una tiene una participación del 10% sobre el total de los ingresos, estas cinco EPS del régimen subsidiado recibieron más del 50% de los ingresos del régimen subsidiado. Esto indica que, del número total de EPS públicas y privadas del régimen subsidiado, el 20% reciben el 54% del valor total de los ingresos, y el otro 80% de EPS públicas y privadas del mismo régimen, reciben el 46% restante del ingreso.
Gastos
Los gastos de las EPS públicas y privadas del régimen subsidiado tuvieron durante el año 2020 un crecimiento del 25% y una participación sobre el total del ingreso del 8.4%. en términos generales los gastos normales que en periodos anteriores se venía registrando se comportaron a la baja, como es el caso de la cuenta asignada a gastos de distribución (Operación) la cual disminuyo un 77%, seguido de gastos por impuesto a las ganancias con una disminución del 65%, en tercer lugar encontramos los gastos no operacionales Financieros con una variación negativa del 3% y por último se evidencias los gastos de administración y operación con una disminución del 2% y su participación sobre el total del gasto del 63% siendo este último rubro la cuenta de mayor peso sobre el total de los gastos.
Es de resaltar que durante el periodo 2020 las dos cuentas que presentan incremento fueron: Deterioro, depreciaciones, amortizaciones y provisiones la cual se incrementó́ en 835% equivalente a $426 mil millones de pesos. Es necesario entrar a revisar las políticas contables que las EPSS tienen establecidas para la determinación del deterioro, depreciaciones. Amortizaciones y provisiones ya que su crecimiento fue bastante en el último periodo.
Prestación de tecnologías y servicios de salud financiados con recursos de presupuestos máximos.
Medicamentos
Esta estrategia pretende abarcar el mayor número de tecnologías que sean susceptibles de migrar hacia la financiación con recursos de la UPC, con la aplicación de algunos atributos mediante los cuales se recomendó́ por parte de la Comisión, su migración para complementar y aumentar las alternativas terapéuticas disponibles para pacientes y prescriptores y de esta forma lograr una atención y gestión más integral, que responda a la realidad del mercado farmacéutico, las opciones de innovación que se encuentran disponibles y los correspondientes beneficios en salud que conlleva este proceso. Se toma como base la información reportada a través de MIPRES vigencia 2018 a 2021 proyectado de manera simple dado que el corte fue 31 de Julio de 2021, se realiza el análisis y se presenta la depuración en el siguiente gráfico.
Gráfico 9. Depuración de bases de datos MIPRES suministros en las vigencias 2018, 2019, 2020, 2021 (corte a julio) y proyección a diciembre de 2021
En resumen, son 922 GR que representan 685 principios activos incluidas combinaciones a dosis fijas y que a su vez se relacionan con aproximadamente 19.520 CUMS según la oferta farmacéutica actual.
Procedimientos
Para el desarrollo de este análisis, se inició identificando los procedimientos excluidos de la financiación, quedando un total de 937 procedimientos susceptibles a incluir a la financiación con recursos de la UPC.
Como fuente de información se tomó la base de datos MIPRES-Suministros, con cierre de ciclo completo de los años 2018 hasta 31 de Julio de 2021, se extrae la información para el análisis de los procedimientos que fueron reportados como suministrados, y para los cuales existe información posterior al proceso de validación aplicado bajo el marco de la metodología de presupuesto máximo realizado por la Subdirección de Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Los datos utilizados corresponden a los registros, posterior a todo el proceso de gestión de la información, que consta de validaciones de consistencia y filtro de oportunidad. A partir de lo analizado se pudo observar que el sistema correspondiente a Laboratorios clínicos representa el 40,66% de los CUPS analizados, que corresponden al 79,93% de las personas únicas a las cuales se les prestó alguno de los procedimientos bajo estudio.
En la gráfica siguiente se puede observar el proceso de análisis que determinó los procedimientos a susceptibles a ser financiados a través de la Unidad de Pago por Capitación.
Gráfica 10. Resumen del Proceso de Evaluación de Procedimientos que fueron analizados
Una vez aplicados los criterios de selección para los procedimientos que podrían ser financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación, se concluye que existe un total de 654 procedimientos serían financiados con esta fuente de recursos.
Impacto financiero por la inclusión de tecnologías financiadas con recursos de la Unidad de Pago por Capitación.
En el proceso continuo de transitar hacia un plan implícito según lo definido por la Ley 1751 de 2015 se continua de las tecnologías y servicios financiados a través de la Unidad de Pago por Capitación – UPC se diseñaron dos estrategias de análisis i) Elaboración o Actualización de Análisis de impacto Presupuestal AIP y ii) Tendencia por prescripciones.
AIP
En el marco del proceso de actualización continua de las tecnologías y servicios financiados a través de la Unidad de Pago por Capitación - UPC, el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social actualizaron los análisis de impacto presupuestal, de aquellas tecnologías que contaban con alguna salvedad en cuanto a las formas farmacéuticas. Este impacto se estimó́ a partir de la población objetivo y el valor de estas tecnologías se estimó́ en $149.392.500.296.
Por tendencias de prescripción
El análisis por esta metodología se abordó́ en dos grandes grupos: I) Medicamentos y II) Procedimientos, cuya fuente de información corresponde a MIPRES una vez se ha cerrado el ciclo por parte de la EPS.
Indicación de Tarifa Metodología Loss Ratio
Al tomar en cuenta todos los requerimientos de la prima para cubrir las distintas obligaciones, así́ como todos los ingresos, se estima que para el año 2022 con base en la UPC de 2021, se contaría con un total de $27.185.991.792.346 de ingresos exclusivos de esta fuente equivalente a una UPC promedio por afiliado de $ 1.286.451,14.
Considerando el factor de ajuste por concentración de riesgo etario, los ingresos por UPC alcanzarían $27.404.237.293.319 es decir, se incrementarían en 0,80% para aquellas EPS que cumplan las condiciones establecidas para este factor de ajuste.
La sumatoria de todos los demás ingresos alcanza un total de $28.276.681.077.673,20, mientras que los costos se estima que ascenderán a $29.926.244.856.460,80 lo cual incluye la inclusión de nuevas tecnologías y servicios a ser financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación y no incluye los gastos de administración. Por lo que el radio de pérdida asciende a 105,83%.
En razón a lo anterior, el gasto será́ de $32.378.939.389.491,10 y el ingreso de $27.404.237.293.319 por tanto la indicación de incremento es de 18,15%.
Régimen subsidiado
En el grafico 31 vemos el porcentaje de los afiliados a cada régimen que asiste a los servicios de salud por año. Se observa un mayor uso por parte del contributivo y la brecha entre los dos se ha mantenido similar a lo largo de los años mostrados. Adicionalmente, se constata que el uso en los dos grupos de aseguramiento muestra una tendencia común, que se ha mantenido sistemáticamente en el tiempo.
Gráfica 11. Porcentaje de personas usando los servicios con respecto al total de afiliados.
AIP
En el marco del proceso de actualización continua de las tecnologías y servicios financiados a través de la Unidad de Pago por Capitación - UPC, el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social actualizaron los análisis de impacto presupuestal, de aquellas tecnologías que contaban con alguna salvedad en cuanto a las formas farmacéuticas. Este impacto se estimó́ a partir de la población objetivo y el valor de estas tecnologías se estimó́ en $56.295.407.098.
Por tendencias de prescripción
El análisis por esta metodología se abordó́ en dos grandes grupos I) Medicamentos y II) Procedimientos, cuya fuente de información corresponde a MIPRES una vez se ha cerrado el ciclo por parte de la EPS, en este orden de ideas en el impacto sobre la Unidad de Pago por Capitación por concepto de Medicamentos asciende a $805.636.191.566 y el impacto por concepto de procedimientos se ubica en $48.713.441.679.
Indicación de Tarifa Metodología Loss Ratio
Al tomar en cuenta todos los requerimientos de la prima para cubrir las distintas obligaciones, así́ como todos los ingresos, se estima que para el año 2022 con base en la UPC de 2021, se contaría con un total de $ 26.324.016.027.565,40 de ingresos exclusivos de esta fuente equivalente a una UPC promedio por afiliado de $ 1.063.975,68
La sumatoria de todos los demás ingresos alcanza un total de $ 26.217.942.764.602, mientras que los costos se estima que ascenderán a $26.682.123.493.990,50, lo cual incluye la inclusión de nuevas tecnologías y servicios a ser financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación y no incluye los gastos de administración. Por lo que el radio de perdida asciende a 98,08%.
En razón a lo anterior, el gasto será́ de $29.108.381.408.605,30 y el ingreso de $26.682.123.493.990,50 por tanto la indicación de incremento es de 10,58%.
Referencias
Caballero M., Saavedra A., Arias C., Bonilla D., Torres G., Cortes G., Hurtado G. et al. [y otros], (2021) Estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste del riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación del año 2022
