Purpura trombocitopénica trombótica

Es una afección por la que el sistema inmunitario destruye las plaquetas (células sanguíneas que forman coágulos de sangre). Cuando el recuento de plaquetas es bajo, aparecen moretones y sangrado con facilidad; estos se presentan como áreas púrpuras en la piel, las membranas mucosas y las capas exteriores de los órganos. También se llama púrpura trombocitopénica idiopática, púrpura trombocitopénica inmunitaria y trombocitopenia inmunitaria.

Clasificación del PTI

PTI puede ser clasificado como primario o secundario; este artículo se enfoca solo en ITP primaria. En muchos casos, los pacientes con enfermedad primaria o La PTI secundaria se trata de manera similar. Sin embargo, si la PTI es secundaria a una enfermedad subyacente (ej, VHC, VIH o una enfermedad linfoproliferativa), el tratamiento puede enfocarse en el cambio del ITP.

La PTI también se puede clasificar según la duración de la enfermedad: recién diagnosticada (0-3 meses), persistente (3-12 meses), o crónico (12 meses). El término "Refractario" se ha utilizado para referirse a pacientes que fracasaron esplenectomía, pero dada la tasa decreciente de esplenectomía en ITP, no serán utilizados.

PTI en adultos

El panorama del tratamiento ha cambiado considerablemente; rituximab, eltrombopag, avatrombopag, romiplostim y la dexametasona en dosis altas puede ser una alternativa a la prednisona. Ahora se recomienda la esplenectomía sólo después del fracaso de terapias médicas y dependiendo de la edad del paciente y comorbilidades. Aquí, se presenta un enfoque integral actualizado del tratamiento.

Las opciones de tratamiento se enumeran según la evaluación de los autores de

beneficio clínico. El tratamiento se divide en las siguientes categorías:

tratamiento inicial, tratamiento posterior y pacientes que fallan múltiples tratos.

La elección del tratamiento es impactada por costos, los recursos financieros del paciente, o el sistema de atención de la salud financiado con fondos públicos, licencias nacionales, disponibilidad y pautas de tratamiento específicas del país. Lo más alto en el costo de los tratamientos más nuevos se ve contrarrestado por el hecho de que algunos no son inmunosupresores, se han sometido a ECA rigurosos, tienen alta eficacia y pueden conducir a períodos de remisión sin tratamiento.

¿Quién debe ser tratado?

El tratamiento siempre debe adaptarse al paciente, porque muchos factores contribuyen a las decisiones de tratamiento.

Figura 1. Descripción general de las terapias para el tratamiento de la PTI del adulto. La evidencia disponible para el tratamiento médico

Objetivos de la terapia

Recomendaciones para los objetivos del tratamiento

1. Los objetivos del tratamiento deben individualizarse para el paciente y la fase de la enfermedad.

2. El tratamiento debe prevenir los episodios hemorrágicos graves.

3. El tratamiento debe mantener un nivel objetivo de plaquetas

20-30 3 109/L al menos para pacientes sintomáticos (porque el riesgo de sangrado mayor aumenta por debajo de este nivel).

4. El tratamiento debe ser con toxicidad mínima.

5. El tratamiento debe optimizar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).

Tratamiento de emergencia

Recomendaciones para hemorragias potencialmente mortales

1. Una combinación de tratamientos iniciales que incluyen corticoterapia IV esteroides y por lo general IgIV, deben usarse en caso de emergencia en situaciones en las que hay una necesidad urgente de aumentar el recuento de plaquetas dentro de las 24 horas (recomendación de grado C). Las transfusiones de plaquetas pueden ser útiles y deben no posponerse en casos de hemorragia potencialmente mortal, especialmente hemorragia intracraneal (HIC).

2. En el caso de hemorragia potencialmente mortal, la ausencia de una respuesta significativa a IgIV y transfusión de plaquetas en un paciente con corticosteroides, el uso de un TPO-RA debería ser considerado.

3. Las opciones adicionales pueden incluir anti-D intravenoso, vincristina o vinblastina, antifibrinolíticos en combinación con otras terapias iniciales (recomendación de Grado C), rara vez, esplenectomía de emergencia.

Recomendaciones para el diagnóstico de la PTI primaria en niños y adultos

1. El diagnóstico de PTI se basa principalmente en la exclusión de otras causas de trombocitopenia aislada usando paciente anamnesis, examen físico, hemograma y evaluación frotis de sangre periférica (para excluir otros hematológicos)

condiciones, incluyendo trombocitopenia hereditaria y pseudotrombocitopenia). Si se administra terapiater, el recuento de plaquetas debe ser monitoreado de cerca para la respuesta como ayuda diagnóstica.

2. Una historia completa, examen físico, sangre y un análisis experto de la sangre periférica la película debe evaluarse en el diagnóstico inicial (Recomendación de grado C). Con base en la evidencia actualmente disponibles, cuando hay trombocitopenia aislada y no hay características anormales presentes en el examen físico o examen del frotis de sangre, una médula ósea no se requiere examen en el diagnóstico inicial (Recomendación de grado B), ya sea que el tratamiento sea o no recomendado.

3. La detección de la infección por Helicobacter pylori, con la prueba de aliento con urea o la prueba de antígenos en heces, debe ser incluida en el trabajo inicial en la geografía apropiada áreas médicas (nivel de evidencia IIa; recomendación Grado B).

4. La mayoría de los autores prueban rutinariamente el virus de la hepatitis B (VHB), VIH y virus de la hepatitis C (VHC) en todos los adultos pacientes (nivel de evidencia IIb).

5. La prueba de nivel de inmunoglobulina (Ig) cuantitativa se indica para excluir un síndrome de inmunodeficiencia (nivel de evidencia IV; recomendación Grado C) o antes tratamiento con IgIV. En los niños, las pruebas de nivel de Ig pueden ser considerado en la línea de base y debe medirse en aquellos niños con PTI persistente o crónica como parte de una evaluación de reevaluación.

6. El examen de médula ósea podría ser apropiado en aquellos que recaen después de la remisión, en pacientes que no responden a opciones de tratamiento inicial, donde se considere la esplenectomía, o si se detectan otras anomalías en el hemograma o la morfología (nivel de evidencia III; Grado C recomendación).

Idealmente, este examen debería incluir un aspirado, biopsia, citometría de flujo y citogenética (nivel de evidencia IV; recomendación de grado C).

7. La PTI se puede clasificar como primaria o secundaria a otras condiciones médicas presentes en el momento del diagnóstico. Además, puede clasificarse como recién diagnosticado (0-3 meses), persistente (3-12 meses), o crónica (12 meses).

Historial del paciente

El diagnóstico diferencial de trombocitopenia (ej., abuso de etanol, infección, drogas, enfermedad hepática y trastornos hematológicos primarios), (Tabla 1) y se deben investigar las causas secundarias de la PTI. Se ha informado infección previa en el 55% de los casos pediátricos, y un mayor riesgo de PTI se asoció con sarampión, paperas y vacunación contra la rubéola en niños. Sin embargo, en adultos con PTI diagnosticada, un estudio de casos y controles no encontró "evidencia a mayores probabilidades de ITP después de la vacunación” en los últimos 6 o 12 meses (Relación de probabilidades, 1,0; intervalo de confianza del 95 %, 0,7-1,4) (nivel de evidencia IIb).

La información histórica importante del paciente debe incluir sangrado

después de una cirugía, odontología o trauma previos, hemogramas previos, exposición a drogas y toxinas, viajes recientes al extranjero y vacunas, infecciones recientes, accidentes con agujas y transfusiones previas con productos sanguíneos. La incidencia y el grado de sangrado (ej., sangrado menstrual) son importantes. Si se establece un diagnóstico de PTI, contraindicaciones o precauciones sobre la terapia con corticosteroides (ej., diabetes) debe tenerse en cuenta. La trombocitopenia hereditaria debe considerarse en todos los pacientes con trombocitopenia de larga evolución no afectada por el tratamiento, en aquellos con antecedentes familiares de trombocitopenia o trastornos hemorrágicos, o si hay otras características atípicas de PTI (ej., anomalías ortopédicas, retraso mental, enfermedad renal, trastornos auditivos o malignidad). Una observación prospectiva

estudio de cohorte no encontró asociación de antecedentes familiares de enfermedad autoinmune con el desarrollo de PTI (nivel de evidencia III).

El personal del departamento de emergencias debe considerar la posibilidad de abuso físico cuando se trata de un paciente que presenta hematomas y púrpura por primera vez (nivel de evidencia IV). La fatiga puede ser parte del síndrome ITP.

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de trombocitopenia

Evaluación básica

Examen físico: El examen físico debe ser normal, además de manifestaciones hemorrágicas. Moderado o masivo la esplenomegalia sugiere una causa alternativa. Síntomas constitucionales (ej: fiebre o pérdida de peso, hepatomegalia, esplenomegalia o linfadenopatía) podría indicar un trastorno subyacente (VIH, enfermedad hepática crónica). Enfermedad, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de almacenamiento lisosomal o una enfermedad linfoproliferativa).

Conteo de sangre periférica: El CBC suele ser normal excepto por trombocitopenia aislada. Anemia microcítica por pérdida de sangre, si está presente, debe ser proporcional a la cantidad y duración de sangrado; puede indicar deficiencia de hierro (nivel de evidencia IV). El recuento de reticulocitos se puede utilizar para identificar la causa de la anemia. La deficiencia grave de vitamina B12 y folato puede provocar trombocitopenia.

Evaluación del frotis de sangre periférica: Un frotis de sangre periférica debe ser evaluado por un hematólogo calificado o patólogo. Pseudotrombocitopenia por EDTA-dependiente. También debe excluirse la aglutinación de plaquetas (nivel de evidencia III).  Frotis de sangre periférica puede demostrar anormalidades inconsistentes carpa con PTI (ej., esquistocitos en púrpura trombocitopénica trombótica o síndrome urémico hemolítico, o inclusión de leucocitos cuerpos en la enfermedad relacionada con la cadena pesada de la miosina). El exceso en el número de plaquetas gigantes o pequeñas puede indicar una enfermedad hereditaria trombocitopenia.

Examen de médula ósea: El examen de la médula ósea puede ser informativo en pacientes con síntomas sistémicos, signos anormales o con sospecha de un diagnóstico diferente. El examen de médula ósea se puede realizar durante la consideración de la esplenectomía o antes de iniciar un nuevo tratamiento. Si se realiza, el examen de médula ósea debe incluir un aspirado, una biopsia, flujo citometría y análisis citogenético (nivel de evidencia IIb-IV) para ayudar a distinguir la PTI de los trastornos linfoproliferativos, síndrome mielodisplásicos, o trastornos primarios de la médula ósea en pacientes de edad avanzada o aquellos que no responden a los corticosteroides o IgIV, próxima generación paneles de secuenciación (NGS) deben ser considerados para evaluar genes asociados con malignidad clonal. Aproximadamente un tercio de los pacientes con PTI tienen un aumento de la reticulina en la médula ósea; sin embargo, esto no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, las características clínicas o comorbilidades, por lo tanto, no debe disputar el diagnóstico a menos que hay cantidades significativas de colágeno tipo I visto en el tricrómico mancha (nivel de evidencia III).

Prueba de H. pylori: La detección de la infección por H. pylori con la urea

se debe considerar la prueba del aliento o la prueba de antígenos en heces en adultos con PTI típica, en aquellos con síntomas digestivos y los de áreas de alta prevalencia; la evidencia no apoya la rutina de pruebas en pacientes con PTI fuera de estas áreas (nivel de evidencia IIa). Se puede usar la detección serológica, pero es menos sensible y menos específica que las otras pruebas y puede producir resultados falsos positivos después de la terapia con IgIV.

Pruebas de VIH y VHC: Las pruebas virales deben realizarse en línea de base, antes de administrar hemoderivados (incluyendo Ig) (nivel de evidencia IV). Trombocitopenia asociada con infecciones por VIH y VHC puede ser clínicamente indistinguible de la PTI primaria y puede ocurrir varios años antes de que se desarrollen otros síntomas. Pruebas serológicas de rutina evaluación de la infección por VIH y/o VHC en pacientes adultos con se recomienda sospecha de PTI, independientemente de los antecedentes locales prevalencia y factores de riesgo personales. Controlar estas infecciones puede resultar en una remisión hematológica completa (nivel de evidencia IIa).

Recomendaciones para la terapia quirúrgica para persistente y PTI crónica en adultos

1. La esplenectomía se asocia con tratamiento a largo plazo sin remisiones, se recomienda esperar de 12 a 24 meses desde el diagnóstico antes de realizar la esplenectomía debido a la posibilidad de remisión o estabilización de un recuento de plaquetas a nivel hemostático (Recomendación Grado C).

2. Cuando esté disponible, plaquetas autólogas marcadas con indio la exploración puede ser útil antes de la esplenectomía para confirmar que el bazo es el sitio principal de secuestro de plaquetas (Recomendación de grado B).

3. La esplenectomía laparoscópica es tan efectiva como la esplenectomía abierta en términos de respuesta y es más cómodo y apto para el paciente (recomendación de grado B).

4. Se debe considerar la tromboprofilaxis posoperatoria en pacientes sometidos a esplenectomía mientras la plaqueta el conteo es 30 a 50 3 109/L (recomendación de grado C).

5. La esplenectomía debe ser realizada por un cirujano experimentado en la identificación de tejido esplénico accesorio, que es común y debe eliminarse (Grado C recomendación).

6. Vacunación adecuada contra Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae debe proporcionarse 2 semanas antes de la esplenectomía y mantenido de acuerdo con las directrices nacionales recientes, el tratamiento (dentro de los 6 meses) con rituximab puede afectar eficacia vacunal.

7. Los pacientes deben ser informados de los riesgos a largo plazo de esplenectomía (aumento de las tasas de trombosis, infección y el cáncer) y educados para seguir los consejos dirigidos para mitigar estas complicaciones (Recomendación Grado C).

8. La profilaxis antibiótica debe administrarse según las normas nacionales.

directrices (recomendación de grado C).

Recomendaciones para la investigación de sospecha de PTI en el embarazo

1. Pacientes con antecedentes sugestivos de PTI o aquellos con un recuento de plaquetas, 80 3 109/L debe ser investigado por posible ITP (Recomendación Grado C).

2. Al igual que en las pacientes no embarazadas, el diagnóstico de PTI es uno

de exclusión utilizando la historia del paciente, el examen físico, hemograma y examen de frotis de sangre (Grado C recomendación).

3. La evaluación de laboratorio es similar a la paciente no embarazada, pero debe prestarse especial atención a la regla fuera hipertensos, microangiopáticos, coagulopatías y Trastornos hepáticos asociados con el embarazo.

Las pruebas recomendadas deben basarse en las características clínicas y puede incluir revisión del frotis de sangre, recuento reticulocito, pantalla de coagulación, función hepática, función tiroidea, ANA y APLA (recomendación de grado C).

4. No se recomienda el examen de médula ósea a menos que haya rasgos atípicos (recomendación Grado C).

5. La prueba de anticuerpos antiplaquetarios no predice la curso de trombocitopenia materna o neonatal o distinguir la PTI de la trombocitopenia gestacional y no se recomienda (recomendación de Grado C).

6. No se recomienda la prueba de niveles de TPO (Grado C recomendación).

EPTI en niños Abordaje diagnóstico en niños con sospecha de PTI

El diagnóstico de PTI en niños es de exclusión. Niños con la PTI recién diagnosticada, especialmente con características atípicas, debe ser

derivado a un hematólogo con experiencia en la evaluación y tratamiento de niños con PTI. Los niños y sus padres tendrán que beneficiarse de los contactos, la literatura y la información basada en la Web disponibles, especialmente de los grupos de apoyo de ITP.

Recomendaciones para la investigación inicial de sospechas PTI infantil

1. Una historia completa, examen físico, sangre completa, recuento y análisis experto del frotis de sangre periférica debe realizarse y evaluarse cuidadosamente al inicio diagnóstico (Recomendación grado C).

2. Se recomienda un DAT para excluir anemia hemolítica inmune, especialmente antes de la terapia (Recomendación grado C).

3. Niveles de Ig basales, para excluir inmunodeficiencias coexistentes, se recomienda antes de la terapia (Recomendación grado C ().

4. Cuando el CBC muestra trombocitopenia aislada y sin características anormales más allá de la trombocitopenia en examen del frotis de sangre y signos de sangrado

están presentes en el examen físico, una médula ósea no se requiere aspiración/biopsia en niños, incluso antes de la terapia con esteroides (Recomendación grado B).

5. Niños con PTI recién diagnosticada, especialmente con características atípicas, deben ser referidas o discutidas con un hematólogo con experiencia en la evaluación y tratamiento de niños con PTI (Recomendación grado C).

6. Aspiración, biopsia y citogenética de médula ósea debe realizarse si es anormal o potencialmente las células malignas se visualizan en frotis y cuidadosamente considerado si hay otras anomalías de la hemoglobina y/o recuento de glóbulos blancos (con la excepción de anemia microcítica) o si hay hepatoesplenomegalia

y/o adenopatías. Además, la falta de respuesta aguda a la terapia ITP amerita un examen de médula ósea (Recomendación de grado C).

7. Las investigaciones adicionales se basan en la evaluación clínicamente y puede incluir una variedad de pruebas, incluyendo genética molecular, cribado de anticuerpos, hígado graso, diagnóstico por imágenes y otras pruebas de laboratorio (Recomendación de grado C)

Recomendaciones para el tratamiento inicial de niños con ITP cuando sea necesario

1. Si hay sangrado moderado o severo, IgIV y anti-D a menudo puede aumentar el recuento de plaquetas a hemostático (50 3 109/L) dentro de 24 a 48 horas. La IgIV es eficaz cuando se administra en una dosis única de 0,8 a 1,0 g/kg.

(Recomendación Grado A, nivel de evidencia Ib). Anti-D tiene eficacia similar a la IgIV cuando se administra como una dosis única de 75 mg/kg y rara vez se asocia con hemólisis grave (Recomendación Grado A, nivel de evidencia Ib). Alta dosis

Se recomienda la premedicación con esteroides para anti-D IV y es útil para IVIg.

2. Se puede administrar una segunda dosis de IgIV o anti-D si hay una respuesta inicial subóptima y/o en curso sangrado (Recomendación Grado C).

3. La prednisona debe administrarse a 4 mg/kg por día en 3 o 4 tomas divididas durante 4 días sin disminución gradual, con una dosis diaria máxima de 200 mg o de 1 a 2 mg/kg, con una dosis máxima diaria de 80 mg, incluso en pacientes con un peso de 0,80 kg, durante 1 a 2 semanas (Recomendación grado C).

4. Si se observa una respuesta (ej., plaquetas 50 y 109/L), la prednisona debe reducirse gradualmente, con el objetivo de detenerlo 3 semanas, incluso si el recuento de plaquetas desciende durante la conicidad (recomendación de grado C).

5. Si no hay respuesta a la dosis inicial dentro de las 2 semanas, la prednisona debe reducirse rápidamente durante 1 semana (Recomendación Grado C).

6. En general, los corticosteroides se usan para el grado 1 o 2 sangrado (Tabla 2) o para pacientes que no responden a IgIV (Recomendación Grado C).

7. Los corticosteroides están relativamente contraindicados en la presencia de infección grave o contacto reciente con varicela (Recomendación de grado C).

Se puede usar anti-D IV si el paciente es Rh positivo, no esplenectomizado, no tiene un Coombs directo positivo prueba (DAT) y tiene hemoglobina 9 g/dL.

Resumen de recomendaciones

Estas pautas se basan en revisiones sistemáticas actualizadas y originales de evidencia realizadas bajo la dirección del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma (OUHSC). El panel de directrices siguió las mejores prácticas para el desarrollo de guías recomendadas por el Instituto de Medicina y

la Red Internacional de Directrices (GIN). El panel utilizó el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Grade para.

evaluar la certeza en la evidencia y formular recomendaciones.

Estas guías se enfocan en el manejo del tromboembolismo inmunitario citopenia (PTI). La PTI es un trastorno autoinmune adquirido caracterizado por un bajo recuento de plaquetas como resultado de la destrucción de plaquetas y alteración de la producción de plaquetas. La incidencia de PTI se estima ser de 2 a 5 por cada 100.000 personas en la población general. Faltan grandes ensayos aleatorios sobre el tratamiento de la PTI, resultando en controversia significativa y variación en la práctica. En este documento se resume la evidencia disponible y las recomendaciones sobre Manejo de primera y segunda línea de adultos y niños con PTI.

Interpretación y recomendaciones condicionales para los paciente

Recomendaciones fuertes:

Para los pacientes: La mayoría de las personas en esta situación querrían la

ruta de acción recomendada, y sólo una pequeña proporción no lo haría.

Para los médicos: La mayoría de las personas deben seguir las recomendaciones

de la ruta de acción. No es probable que se necesiten ayudas formales para la toma de decisiones. para ayudar a los pacientes individuales a tomar decisiones consistentes con sus valores y preferencias.

Para los formuladores de políticas: La recomendación puede adoptarse como

política en la mayoría de las situaciones. La adhesión a esta recomendación de acuerdo con la directriz podría usarse como un criterio de calidad o indicador de rendimiento.

Para los investigadores: la recomendación está respaldada por investigación u otros juicios convincentes que hacen más es poco probable que la investigación altere la recomendación. En ocasiones, una recomendación fuerte se basa en certeza baja o muy baja en la evidencia. En tales casos, la investigación adicional puede proporcionar información importante que altera las recomendaciones.

Recomendación condicional

Para los pacientes: La mayoría de las personas en esta situación quieren el curso de acción sugerido, pero muchos no lo harían. Las ayudas para la toma de decisiones pueden ser útiles para ayudar a los pacientes a tomar decisiones consistentes con sus riesgos individuales, valores y preferencias.

Para los médicos: Reconocer que se apropiaron diferentes opciones para pacientes individuales y que se debe ayudar a cada paciente a llegar a una decisión de manejo consistente con el paciente valores y preferencias. Se debe orientar en la toma de decisiones, estas pueden ser útiles para ayudar individuos a tomar decisiones de acuerdo con sus riesgos, valores y preferencias.

Para los formuladores de políticas: la formulación de políticas requerirá un debate sustancial y la participación de las distintas partes interesadas. Medidas de desempeño sobre el curso de acción sugerido debe centrarse en sí un proceso adecuado de toma de decisiones está debidamente documentado.

Para los investigadores: es probable que esta recomendación sea más fuerte.

(para futuras actualizaciones o adaptaciones) por investigación adicional.

Una evaluación de las condiciones y criterios (los juicios relacionados, evidencia de investigación y consideraciones adicionales) que determinó la recomendación condicional (más que fuerte) La dación ayudará a identificar posibles lagunas en la investigación.

Directrices de la Sociedad Estadounidense de Hematología de 2019 para trombocitopenia inmune

El panel acordó 21 recomendaciones que cubren el manejo de la PTI en adultos y niños con enfermedad crónica, persistente y recién diagnosticada refractaria a la terapia de primera línea que no pone en peligro la vida. Los enfoques de manejo incluyeron: observación, corticosteroides, inmunoglobulina IV, anti-D inmunoglobulina, rituximab, esplenectomía y agonistas del receptor de trombopoyetina.

Formulación de preguntas clínicas específicas y determinar los resultados de interés

El panel se reunió en persona y a través de conferencias telefónicas para generar

posibles preguntas para abordar. Para ello, él se revisó preguntas de las directrices anteriores de 2011 e introdujeron nuevas preguntas clínicas. Luego, cada miembro del panel clasificó de forma anónima las preguntas, y esto fue seguido por la discusión hasta el consenso se alcanzó y las preguntas finales descritas en la Tabla 1 fueron llevadas adelante para la revisión sistemática.

El panel seleccionó los resultados de interés para cada pregunta, siguiendo el enfoque descrito en detalle en otra parte. En resumen, primero se realizó una lluvia de ideas sobre todos los resultados posibles antes de calificar su importancia relativa para la toma de decisiones siguiendo el enfoque del GRADE. Si bien se reconoce una variación considerable en el impacto en los resultados del paciente, se consideró los resultados descritos en el archivo complementario 4 como crítico para la decisión clínica haciendo para cada una de las preguntas priorizadas.

Revisión y desarrollo de evidencia de recomendaciones

Para cada pregunta de la guía, el OUHSC preparó un GRADE EtD framework, utilizando la herramienta de desarrollo de directrices GRADE pro (www.gradepro.org). La tabla EtD resumió los resultados de revisiones sistemáticas de la literatura que se actualizaron o realizaron para estas pautas. El equipo EtD abordó los efectos de las intervenciones, utilización de recursos (rentabilidad), valores y preferencias (valores importancia de los resultados), equidad, aceptabilidad y factibilidad. El panel de directrices revisó los borradores de las tablas de EtD antes, durante y después de la reunión del panel de directrices e hizo sugerencias para correcciones e identificó evidencia faltante. Para asegurarse de que los estudios recientes no fueran perdidos, las búsquedas se actualizaron en mayo de 2017, y se pidió a los miembros del panel que sugirieran cualquier estudio que pueden haber sido considerados perdidos y cumplieron con los criterios de inclusión para las preguntas individuales.

Tabla 3. Preguntas de recomendación.

Bajo la dirección de la OUHSC, los investigadores siguieron métodos generales descritos en el Manual Cochrane para Sistemáticas Revisiones de Intervenciones (handbook.cochrane.org) para realizar revisiones sistemáticas actualizadas o nuevas de los efectos de la intervención. El riesgo de sesgo se evaluó a nivel de resultado de salud mediante la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane para ensayos aleatorios o estudios no aleatorizados. Además de realizar sistemáticamente revisiones de los efectos de la intervención, los investigadores buscaron evidencia relacionada con los riesgos, valores, preferencias y costos y hallazgos resumidos dentro de los marcos EtD.

Posteriormente, la certeza del acervo probatorio (también conocido como calidad de la evidencia o confianza en los efectos estimados) se evaluó para cada estimación del efecto de los resultados de interés siguiendo el enfoque GRADE basado en los siguientes dominios: riesgo de sesgo, precisión, consistencia y magnitud de las estimaciones de los efectos, la franqueza de la evidencia, el riesgo de sesgo de publicación, presencia de efectos grandes, relación dosis-respuesta y una evaluación del efecto de residuos.  La certeza se categorizó en 4 niveles que van

de muy bajo a alto.

Durante 2 reuniones presenciales de 2 días seguidas de comunicación en línea

y conferencias telefónicas, el panel desarrolló recomendaciones clínicas basado en la evidencia resumida en las tablas EtD. Para cada recomendación, el panel adoptó una perspectiva poblacional y llegó a un consenso sobre lo siguiente: la certeza en la evidencia, el balance de beneficios y daños de la comparación opciones de manejo, y los supuestos sobre los valores y preferencias asociadas con la decisión. El panel de directrices también tuvo en cuenta explícitamente el grado de uso de los recursos asociados con opciones de gestión alternativas. Se estimó el costo

usando un cálculo de Lexicomp (http://online.lexi.com/action/home)

para un suministro de 1 mes (a partir de agosto de 2017) para un niño de 30 kg/1 m2 o un adulto de 70 kg/2 m2 para terapias indefinidas. Para la terapia establecer el número de dosis, el número de dosis se anota en el EtD. El panel estuvo de acuerdo con las recomendaciones (incluyendo dirección y fuerza), comentarios y calificaciones por consenso, o, en raras ocasiones casos por votación (se requería una mayoría del 80% para una fuerte recomendación), basado en el equilibrio de todos los deseables y consecuencias indeseables. Las directrices finales, incluidas las recomendaciones enmiendas, fueron revisados ​​y aprobados para su publicación por todos miembros del panel.

 Recomendación 1a

En adultos con PTI recién diagnosticada y un recuento de plaquetas de

<30x109/L que son asintomáticos o tienen sangrado mucocutáneo, el panel de la guía ASH sugiere corticosteroides en lugar de manejo con observación (condicional recomendación basada en muy baja certeza en la evidencia de efectos AOOO). Observación: Puede haber un subconjunto de pacientes dentro de este grupo para quienes la observación podría ser apropiada. Esto debe incluir la consideración de la gravedad de la trombosis bicitopenia, comorbilidades adicionales, uso de anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios, necesidad de próximos procedimientos y edad del paciente.

 Recomendación 1b

En adultos con PTI recién diagnosticada y un recuento de plaquetas de ≥30x

109/L que son asintomáticos o tienen lesiones de sangrado mucocutáneas menores, el panel de directrices de la ASH recomienda no corticoides y a favor del manejo con observación. (recomendación fuerte basada en certeza muy baja en

la evidencia de los efectos AOOO). Observación: Para pacientes con

un recuento de plaquetas en el extremo inferior de este umbral, para aquellos

con comorbilidades adicionales, anticoagulante y antiplaquetario medicamentos, o próximos procedimientos, y para pacientes de edad avanzada (>60 años), el tratamiento con corticosteroides puede ser apropiado.

 Recomendación 2a

En adultos con PTI recién diagnosticada y recuento de plaquetas de <20x109/L que son asintomáticos o tienen menor hemorragia mucocutánea, sugiere el panel de directrices de la ASH admisión al hospital en lugar de la gestión como un ambulatorio (recomendación condicional basada en muy baja certeza en la evidencia de los efectos AOOO). En adultos con un diagnóstico establecido de PTI y un recuento de plaquetas de <20x109/L que son asintomáticos o tienen sangrado mucocutáneo menor, el panel de la guía ASH sugiere manejo ambulatorio en lugar de ingreso hospitalario (recomendación condicional basado en certeza muy baja en la evidencia de efectos AOOO). Observación: Pacientes con preocupaciones sociales, incertidumbre sobre el diagnóstico, comorbilidades significativas con riesgo de sangrado y el sangrado mucoso más significativo puede beneficiarse de la admisión a el hospital. Los pacientes no ingresados ​​en el hospital deben recibir

educación y seguimiento acelerado con un hematólogo. La necesidad de admisión también es muy variable en toda la gama de recuentos de plaquetas representadas (0 a 20x109/L).

Recomendación 2b

En adultos con un recuento de plaquetas de ≥20x109/L que son asintomáticos

o tiene sangrado mucocutáneo menor, el ASH panel de directrices sugiere el manejo ambulatorio en lugar de ingreso hospitalario (recomendación condicional basada en muy baja certeza en la evidencia de efectos AOOO). Observación:

Pacientes con preocupaciones sociales, incertidumbre sobre el diagnóstico,

comorbilidades significativas con riesgo de sangrado, y más sangrado mucoso significativo puede beneficiarse de la admisión a hospital. Los pacientes no ingresados ​​en el hospital deben recibir educación y seguimiento acelerado con un hematólogo. La necesidad de admisión también es muy variable en toda la gama de

recuentos de plaquetas representadas (20 x 109/L a 150 x109/L).

 Recomendación 3

En adultos con PTI recién diagnosticada, el panel de la guía ASH recomienda en contra de un curso prolongado (0,6 semanas incluyendo tratamiento y disminución) de la prednisona y a favor de un corto curso (#6 semanas) (recomendación fuerte basada en muy bajo certeza en la evidencia de los efectos AOOO).

 Recomendación 4

En adultos con PTI recién diagnosticada, el panel de la guía ASH

sugiere ya sea prednisona (0.5-2.0 mg/kg por día) o dexametasona (40 mg por día durante 4 días) como el tipo de corticosteroide para la terapia inicial (recomendación condicional basada en sobre certeza muy baja en la evidencia de efectos AOOO).

Observación: si se asigna un valor alto a la rapidez del recuento de plaquetas

respuesta, un ciclo inicial de dexametasona sobre prednisona puede preferirse, dado que la dexametasona mostró un aumento efectos deseables con respecto a la respuesta a los 7 días.

 Recomendación 5

En adultos con PTI recién diagnosticada, el panel de la guía ASH sugiere corticosteroides solos en lugar de rituximab y corticosteroides para la terapia inicial (recomendación condicional) basada en certeza muy baja en la evidencia de los efectos AOOO). Observación: Si se da un valor alto a la posibilidad de

remisión sobre las preocupaciones por los posibles efectos secundarios de rituximab, entonces se puede recomendar un curso inicial de corticosteroides con rituximab privilegiado.

 Recomendación 6

En adultos con PTI por ≥3 meses que son corticosteroides dependientes o que no responden a los corticosteroides y van a ser tratado con un TPO-RA, sugiere el panel de la guía ASH ya sea eltrombopag o romiplostim (recomendación condicional) basada en certeza muy baja en la evidencia de los efectos

AOOO). Observación: la preferencia individual del paciente puede colocar valor más alto en el uso de un medicamento oral diario o semanal inyección subcutánea.

 Recomendación 7

En adultos con PTI que dura ≥3 meses que son corticosteroides dependientes o no tienen respuesta a los corticosteroides, la ASH el panel de directrices sugiere una esplenectomía o una TPO-RA (recomendación condicional basada en muy baja certeza en el evidencia de efectos AOOO).

 Recomendación 8

En adultos con PTI que dura ≥3 meses que son corticosteroides dependientes o no tienen respuesta a los corticosteroides, la ASH el panel de directrices sugiere rituximab en lugar de esplenectomía (recomendación condicional basada en muy baja certeza en evidencia de efectos AOOO).

 Recomendación 9

En adultos con PTI que dura ≥3 meses que son corticosteroides dependientes o no tienen respuesta a los corticosteroides, la ASH el panel de directrices sugiere un TPO-RA en lugar de rituximab (recomendación condicional basada en muy baja certeza en evidencia de efectos AOOO). Observación: Estas recomendaciones

son el resultado de la evaluación dicotómica de los tratamientos que a menudo se consideran simultáneamente. Cada uno de estos tratamientos de segunda línea pueden ser una terapia eficaz y, por lo tanto, la elección del tratamiento debe individualizarse en función de duración de la PTI, frecuencia de los episodios hemorrágicos que requieren hospitalización o medicación de rescate, comorbilidades, edad del paciente, adherencia a la medicación, apoyo médico y redes sociales, valores y preferencias del paciente, costo y disponibilidad.

Se fomenta la educación del paciente y la toma de decisiones compartida. Si es

posible, la esplenectomía debe retrasarse al menos 1 año después del diagnóstico debido al potencial de remisión espontánea en el primer año. Los pacientes que valoran evitar los medicamentos a largo plazo

El catión puede preferir la esplenectomía o el rituximab. Pacientes que deseen

evitar la cirugía puede preferir un TPO-RA o rituximab. Pacientes que otorgan un gran valor al logro de una respuesta duradera pueden preferir esplenectomía o TPO-RA.

 Recomendación 10a

En niños con PTI recién diagnosticada y un recuento de plaquetas de ≥20x 109/L que no tienen sangrado o sangrado leve (manifestaciones en la piel) solamente, el panel de la guía ASH sugiere contra la admisión al hospital en lugar de tratamiento ambulatorio (condicional recomendación basada en muy baja certeza en la evidencia de efectos AOOO). Observación: Para pacientes con incertidumbre sobre el diagnóstico, los que tienen preocupaciones sociales, los que viven lejos del

hospital, y aquellos para quienes no se puede garantizar el seguimiento,

La admisión al hospital puede ser preferible.

 Recomendación 10b

En niños con PTI recién diagnosticada y un recuento de plaquetas de ≥20x109/L que no tienen sangrado o sangrado leve (manifestaciones en la piel) solamente, el panel de la guía ASH sugiere en contra de las admisión al hospital en lugar de la gestión como un paciente ambulatorio (recomendación condicional basada en muy baja certeza en la evidencia de los efectos AOOO). Observación: Para pacientes con

incertidumbre sobre el diagnóstico, aquellos con preocupaciones sociales, aquellos que viven lejos del hospital, o aquellos para quienes no se puede garantizar seguir, la admisión al hospital puede ser preferible.

 Recomendación 11

En niños con PTI recién diagnosticada que no tienen o tienen sangrado, el panel de la guía ASH sugiere observación en lugar de que los corticosteroides (recomendación condicional basada en certeza muy baja en la evidencia de efectos AOOO).

 Recomendación 12

En niños con PTI recién diagnosticada que no tienen o tienen sangrado, el panel de la guía ASH recomienda observación en lugar de IVIG (recomendación fuerte basada en moderado certeza en los efectos de la evidencia ÅÅÅ◯).

 Recomendación 13

En niños con PTI recién diagnosticada que no tienen o tienen sangrado, el panel de la guía ASH recomienda observación en lugar de inmunoglobulina anti-D (recomendación fuerte basado en certeza moderada en la evidencia de efectos ÅÅÅ◯).

 Recomendación 14

En niños con PTI recién diagnosticada que tienen problemas no vitales amenaza de sangrado y/o disminución de la CVRS, la ASH el panel de directrices recomienda contra cursos de corticosteroides de más de 7 días en lugar de cursos de 7 días o menos (recomendación fuerte basada en certeza muy baja en el evidencia de efectos AOOO).

 Recomendación 15

En niños con PTI recién diagnosticada que no presentan riesgo vital sangrado de las mucosas y/o disminución de la CVRS, la guía ASH panel sugiere prednisona (2-4 mg/kg por día; máximo, 120 mg diariamente, durante 5 a 7 días) en lugar de dexametasona (0,6 mg/kg por día; máximo, 40 mg por día durante 4 días) (recomendación condicional) Mención basada en muy baja certeza en la evidencia de efectos AOOO).

 Recomendación 16

En niños con PTI recién diagnosticada que tienen problemas no vitales hemorragia mucosa amenazante y/o disminución de la CVRS, el panel de la guía ASH sugiere corticosteroides en lugar de anti-D inmunoglobulina (recomendación condicional basada en baja certeza en la evidencia de efectos ÅÅ◯◯). Observación: Este

recomendación asume la dosificación de corticosteroides como se describe en

Recomendaciones 14 y 15. Esta recomendación está reservada solo para niños con hemorragia mucosa no mayor.

 Recomendación 17

En niños con PTI recién diagnosticada que tienen problemas no vitales hemorragia mucosa amenazante y/o disminución de la CVRS, el panel de la guía ASH sugiere inmunoglobulina anti-D o IVIG (recomendación condicional basada en baja certeza en la evidencia de los efectos ÅÅ◯◯). Observación: esta recomendación

Se reserva solo para niños con hemorragia mucosa no importante.

 Recomendación 18

En niños con PTI recién diagnosticada que tienen problemas no vitales hemorragia mucosa amenazante y/o disminución de la CVRS, el panel de la guía ASH sugiere corticosteroides en lugar de IVIG (recomendación condicional basada en baja certeza en evidencia de efectos ÅÅ◯◯). Observación: Esta recomendación

asume que un curso corto de corticosteroides está siendo utilizado para el tratamiento como se recomienda en la recomendación 14.

Esta recomendación está reservada solo para niños sin sangrado importante de las mucosas.

 Recomendación 19

En niños con PTI que tienen mucosas que no amenazan la vida sangrado y/o disminución de la CVRS y no responden a tratamiento de primera línea, el panel de la guía ASH sugiere el uso de TPO-RA en lugar de rituximab (recomendación condicional) dación basada en certeza muy baja en la evidencia de efectos AOOO).

 Recomendación 20

En niños con PTI que tienen mucosas que no amenazan la vida sangrado y/o disminución de la CVRS y no responden a los primeros tratamiento de línea, el panel de la guía ASH sugiere TPO-RA en lugar de esplenectomía (recomendación condicional basada sobre certeza muy baja en la evidencia de efectos AOOO).

 Recomendación 21

En niños con PTI que tienen mucosas que no amenazan la vida sangrado y/o disminución de la CVRS y no responden a los primeros tratamiento de línea, el panel de la guía ASH sugiere rituximab en lugar de esplenectomía (recomendación condicional basada sobre certeza muy baja en la evidencia de efectos AOOO).